Formulario de admisión al buzón de entrega de STI

Complete el siguiente formulario cuando deposite su muestra en cualquiera de nuestros buzones de pruebas de ITS.

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¿Cómo desea que la clínica se comunique con usted con los resultados?

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Si contacto mediante una llamada telefónica, ¿podemos dejar un mensaje?

Sí

¿Cual es tu raza?

¿Cual es tu etnia?

¿Tiene algún síntoma de ETS? Si es así, descríbalo a continuación. Por ejemplo: secreción vaginal o del pene, picazón en la entrepierna, dolor testicular, dolor vaginal, ardor al orinar, bultos o llagas en el pene o la vagina/vulva, u otros.

¿Tiene alguna alergia a algún medicamento? Si es así, enumere los medicamentos a continuación.

¿Está tomando algún medicamento? Si es así, enumere los medicamentos a continuación.

Autorización de prueba:

Autorizo a Advocates for Reproductive Health (WeARE the Clinic) a usar y/o divulgar cierta información médica protegida (PHI) sobre mí a las autoridades de salud pública legalmente autorizadas con el fin de prevenir o controlar enfermedades, realizar vigilancia de salud pública, investigaciones, facturación y pago de planes e intervenciones de seguro médico no privados. Esto incluye el informe de una prueba positiva de clamidia o gonorrea. Entiendo que la información se usará o divulgará para los siguientes fines: información relacionada con pruebas y procesamiento de infecciones de transmisión sexual por parte de un laboratorio externo/contratista independiente, que recibirá datos personales limitados que usted proporcione para procesar sus muestras de prueba e informar los resultados para el seguimiento y/o tratamiento.

Entiendo que estoy dando mi consentimiento para recibir la prueba de clamidia y gonorrea hoy y me han informado cuándo recibiré los resultados de la prueba.
En el caso de que mi prueba de clamidia y/o gonorrea dé POSITIVO, por ley estatal y en cumplimiento con HIPPA, el personal de pruebas debe informar los resultados de mi prueba y cualquier información de identificación personal proporcionada al Departamento de Salud de Minnesota (MDH).
En caso de un resultado POSITIVO de la prueba, puedo recibir tratamiento a través de Advocates for Reproductive Health (WeARE the Clinic) o es mi responsabilidad comunicarme con mi proveedor de atención médica personal para establecer un plan de tratamiento.

Reconozco que he leído y comprendido la información anterior. Entiendo que toda la información proporcionada está protegida por las normas HIPAA y las leyes de privacidad de datos de Minnesota. Al firmar este formulario, doy mi consentimiento para recibir servicios de prueba de Advocates for Reproductive Education (WeARE The Clinic).

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